◆ ご来院の前に(予診表) ◆
                               きとう歯科  052-561-4182

この記録は、あなたの歯の健康に役立てるため、私共で永く保存させて頂きます。

氏名               様  ( 男 ・ 女 ) 生年月日
             年   月   日 
住所 〒 


                   
TEL
勤務先/名称   〒


TEL
ご紹介者             様 e-mail

該当するところに〇印を記入してください。

 【】あなたの来院された理由
   1.現在歯の痛いところがある
   2.痛くないが悪いところがある
   3.歯ぐきから血が出る
   4.歯並びをなおしたい
   5.その他(                             )
 【】噛み合わせは(1. よい  2. ふつう  3. わるい )と思う
 【】最近病気をしたことが(1. ある  2. ない )
 【】次ぎの病気にかかったことがありますか
   1. 糖尿病  2. 高血圧  3. 心臓病  4. 肝臓/肝炎  
   5. その他(             )  6. ない
 【】薬により、アレルギーが (1. ある-薬品名              2. ない )
 【】血の止まりは(1. よい  2. よくない )
 【】現在妊娠(1. している 2. していない )
 【】予約時間は(1. 午前  2. 午後  3. 夕方  4. いつでもよい )
 【】この機会に(1. 全部  2. 応急  3. 相談の上 )治したい
 【】保険について(1. 保険の範囲で  2. 一部自費  3. 自費治療 )


   No______                  きとう歯科